2009년 경기 노동자 건강권 쟁취 기획교육 4강
한국노동안전보건연구소
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산업재해보상보험법 이해와 활용
김재광/한국노동안전보건연구소
1. 산재보상법의 의의
1) 산업재해보상보험법의 기원
산업재해보상보험법(이하 산재보상법)은 노동재해에 대한 개별자본의 책임과 부담을 사회보험의 형식으로 국가가 흡수하는 사회보장제도이다. 산업혁명 이후 급격하게 발생하는 재해로 인해 그에 비례하는 노동자의 불만이 증폭되었고 이는 자본에게는 큰 위험이 될 수밖에 없었다. 한편 불만을 누그러뜨리기 위해 발생한 재해를 개별자본 입장에서 일일이 보상하기에도 그 부담은 만만치 않았다. 이에 1871년 독일의 제국배상책임법, 1884년 사회보험법, 1897년 영국의 근로자보상법이 제정되고 이는 재해보상제도의 큰 줄기를 이루게 된다.
한국의 경우 역시 해방 후 근로기준법(1953년 5월 10일)에 의해 재해보상이 이루어졌으나 중소자본의 도산 및 미 이행 등의 문제가 발생하였다. 사회보험으로써 산재보상법은 1963년 국가재건위원회에 의해 1964년 7월 1일 시행하게 된다. 2008년 7월 1일부터 전면개정 내용이 적용되고 있다.
사회보험은 기원 상 자본의 유지와 발전과 유지임 동시에 그 현실적 필요성 사이에는 많은 정치적․철학적 논쟁이 있다. 그러나 이 자리에서는 그 실용성과 활용이 주 내용이므로 논쟁은 잠시 뒤로 미루기로 하자.
2) 보험운영의 체계
① 보험 가입자 - 보험가입자는 노동자의 임금 총액대비 정해진 보험요율에 따라 보험료를 100% 납부하고 임금채권보장법에 의한 부담금을 함께 납부한다.
② 사업 대행자 -노동부장관이 사업을 관장하고 근로복지공단이 실 사업을 대행한다.
③ 수급자 - 업무상 재해를 입은 노동자 혹은 노동자 사망 시 유족
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근로복지공단 (보험금조성, 보험사업관장) |
③ ④ |
피재노동자 (수급자) |
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① ②
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⑤
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개별가입자 (사업주) |
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<운영체계> |
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①적용사업장 판단 (강제가입) ② 보험료 납입 ③ 재해보상신청 ④ 재해보상 ⑤ 보상분 만큼 사업주 책임 면제(사용자불법시), 피재 노동자 고용보장 및 불이익금지     
3) 제도의 기본 원리 ① 사회보험 방식 사업주들이 납입하는 보험료를 재원으로 하여 공적보험을 운영하여 재해를 당한 노동자에게 보상을 하는 방식이다. ② 무과실책임주의 사업주의 고의․과실의 유무와 관계없이 보상을 보장한다. 과실책임주의는 불법행위이론에 의해 사용자와 노동자간의 과실상계가 이루어지게 되는데 무과실책임주의는 이에 기반하지 않는다. ③ 정률보상주의 민법에 의한 손해배상은 이전의 소득을 기초로하여 일실소득과 정신적 손해 등을 전부 배상하게 된다. 산재보상은 피재노동자의 연령․직종․노동능력․근무기간과 상관없이 평균임금에 기초하여 법령에 따른 일정률의 보험급여를 지급한다.
④ 현실우선주의 사실상 혼인관계 인정, 생사확인이 불명확할 경우 사망추정, 불법취업노동자 등에 대한 산재 인정 등 현실적 보호를 우선 적용한다. 2. 재해 인정의 범위 1) 인정기준 산재보상은 업무와 연관된 사고 및 질병일 때 행해진다. 이때 업무기인성 또는 업무기인성이 있는가가 인정의 기준이 된다. ① 업무수행성 업무수행성은 노동자가 업무도중에 발생한 재해가 발생하였다는 것으로 사업주의 지배․관리 하에 업무를 수행한 것을 가리킨다. 예컨대 업무행위, 업무행위에 따른 필요행위, 생리행위, 작업전후 준비행위, 긴급행위와 사업장 시설 또는 부속시설 등에서의 휴식, 이동행위 그리고 출장, 외출(업무필요상), 운송업무 등 합리적 순로 및 방법상에서 발생한 사고 및 질병 경우 등을 가리킨다.
② 업무기인성 업무기인성은 업무상의 행동․작업내용 또는 작업환경과 재해로 인한 상병 등과의 사이에 상당인과관계가 인정되는 것을 말하며, 이는 업무와 상병 등과의 관계가 경험칙 상 상당한 인과관계가 인정됨을 전제로 업무상 여부를 판단하는 것이다. ③현행 규정 1981년 법 개정 전 까지는 위 요건을 엄격히 적용했으나 개정으로 인해 “업무상 사유”라는 포괄적 요건 규정만을 적용하고 있다. 2) 입증책임의 정도 입증책임은 원칙적으로 보험급여를 받으려는 자가 부담한다. 보통 직업병 즉 업무상 질병의 경우 그 입증의 문제는 대단히 중요하다. 판례는 재해와 업무와의 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고 이는 주장하는 측에서 입증해야 하지만, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접 증거에 의하여 의학적․자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 노동자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무하는 다른 노동자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하다는 입장이다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함된 것이라는 입장이다.(판례는 상당인과 관계설을 기준으로 공동 원인설, 본인 기준설1) 등을 취하고 있다.) 이러한 판례의 경향이 복지공단의 산재 판정에 영향을 미치고 있으나 법원의 판결과 공단의 판정이 일치하고 있는 것은 아니다. [참고] 제5조 (정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다. 2. "근로자"ㆍ"임금"ㆍ"평균임금"ㆍ"통상임금"이란 각각 「근로기준법」에 따른 "근로자"ㆍ"임금"ㆍ"평균임금"ㆍ"통상임금"을 말한다. 다만, 「근로기준법」에 따라 "임금" 또는 "평균임금"을 결정하기 어렵다고 인정되면 노동부장관이 정하여 고시하는 금액을 해당 "임금" 또는 "평균임금"으로 한다. 3. "유족"이란 사망한 자의 배우자(사실상 혼인 관계에 있는 자를 포함한다)ㆍ자녀ㆍ부모ㆍ손자녀ㆍ조부모 또는 형제자매를 말한다. 4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다. 5. "장해"란 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말한다. 3) 업무상재해 인정 관련 규정 (시행령) 제27조 (업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조 제1항 제1호 가목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 근로계약에 따른 업무수행 행위 2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위 3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위 4. 천재지변ㆍ화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난ㆍ구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위 ② 근로자가 사업주의 지시를 받아 사업장 밖에서 업무를 수행하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 다만, 사업주의 구체적인 지시를 위반한 행위, 근로자의 사적(사적) 행위 또는 정상적인 출장 경로를 벗어났을 때 발생한 사고는 업무상 사고로 보지 않는다. ③ 업무의 성질상 업무수행 장소가 정해져 있지 않은 근로자가 최초로 업무수행 장소에 도착하여 업무를 시작한 때부터 최후로 업무를 완수한 후 퇴근하기 전까지 업무와 관련하여 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다. 제28조 (시설물 등의 결함 등에 따른 사고) ① 사업주가 제공한 시설물, 장비 또는 차량 등(이하 이 조에서 "시설물등"이라 한다)의 결함이나 사업주의 관리 소홀로 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호나목에 따른 업무상 사고로 본다. ② 사업주가 제공한 시설물등을 사업주의 구체적인 지시를 위반하여 이용한 행위로 발생한 사고와 그 시설물등의 관리 또는 이용권이 근로자의 전속적 권한에 속하는 경우에 그 관리 또는 이용 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호나목에 따른 업무상 사고로 보지 않는다. 제29조 (출퇴근 중의 사고) 근로자가 출퇴근하던 중에 발생한 사고가 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제1호다목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 사업주가 출퇴근용으로 제공한 교통수단이나 사업주가 제공한 것으로 볼 수 있는 교통수단을 이용하던 중에 사고가 발생하였을 것 2. 출퇴근용으로 이용한 교통수단의 관리 또는 이용권이 근로자측의 전속적 권한에 속하지 아니하였을 것 제30조 (행사 중의 사고) 운동경기ㆍ야유회ㆍ등산대회 등 각종 행사(이하 "행사"라 한다)에 근로자가 참가하는 것이 사회통념상 노무관리 또는 사업운영상 필요하다고 인정되는 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 근로자가 그 행사에 참가(행사 참가를 위한 준비ㆍ연습을 포함한다)하여 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호라목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 사업주가 행사에 참가한 근로자에 대하여 행사에 참가한 시간을 근무한 시간으로 인정하는 경우 2. 사업주가 그 근로자에게 행사에 참가하도록 지시한 경우 3. 사전에 사업주의 승인을 받아 행사에 참가한 경우 4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 준하는 경우로서 사업주가 그 근로자의 행사 참가를 통상적ㆍ관례적으로 인정한 경우 제31조 (특수한 장소에서의 사고) 사회통념상 근로자가 사업장 내에서 할 수 있다고 인정되는 행위를 하던 중 태풍ㆍ홍수ㆍ지진ㆍ눈사태 등의 천재지변이나 돌발적인 사태로 발생한 사고는 근로자의 사적 행위, 업무 이탈 등 업무와 관계없는 행위를 하던 중에 사고가 발생한 것이 명백한 경우를 제외하고는 법 제37조제1항제1호바목에 따른 업무상 사고로 본다. 제32조 (요양 중의 사고) 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사고가 발생하면 법 제37조 제1항 제1호 바목에 따른 업무상 사고로 본다. 1. 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 2. 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고 제33조 (제3자의 행위에 따른 사고) 제3자의 행위로 근로자에게 사고가 발생한 경우에 그 근로자가 담당한 업무가 사회통념상 제3자의 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인정되면 그 사고는 법 제37조제1항제1호바목에 따른 업무상 사고로 본다. 제34조 (업무상 질병의 인정기준) ① 근로자가 「근로기준법 시행령」제44조제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ위험요인에 노출된 경력이 있을 것 2. 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것 3. 근로자가 유해ㆍ위험요인에 노출되거나 유해ㆍ위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것 ② 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조 제1항 제2호 나목에 따른 업무상 질병으로 본다. 1. 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것 2. 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것 ③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다. ④ 공단은 근로자의 업무상 질병 또는 업무상 질병에 따른 사망의 인정 여부를 판정할 때에는 그 근로자의 성별, 연령, 건강 정도 및 체질 등을 고려하여야 한다. 제35조 (진폐증에 대한 업무상 질병의 인정 기준) ① 근로자가 노동부령으로 정하는 분진작업에 종사하여 진폐증에 걸리면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다. ② 제1항에 따른 진폐증에 걸린 근로자에 대한 보험급여를 지급할 때 고려하는 진폐증의 병형(병형) 및 심폐기능 장해의 판정 기준은 별표 4와 같다. ③ 별표 4에 따른 진폐증의 병형이 제1형 이상인 경우로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 요양이 필요하다고 인정되면 요양급여의 지급 대상으로 한다. 1. 진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵(진폐증의 병형이 의증인 경우를 포함한다), 흉막염(흉막염), 기관지염, 기관지확장증, 기흉(기흉), 폐기종(심폐기능이 경도장해 이상인 경우에만 해당된다), 폐성심, 원발성(원발성) 폐암(광업의 분진작업 종사 경력이 있는 자에게만 해당된다) 또는 비정형(비정형) 미코박테리아 감염이 있는 경우 2. 진폐증으로 인해 심폐기능에 별표 4에 따른 고도 장해가 있는 경우 ④ 진폐증의 병형이 제4형이고 대음영의 크기가 1측(측) 폐야(폐야)의 2분의 1을 넘어 합병증 감염의 예방이나 그 밖의 조치가 필요하다고 인정되면 요양급여의 지급 대상으로 한다. 제36조 (자해행위에 따른 업무상의 재해의 인정 기준) 법 제37조제2항 단서에서 "대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 1. 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우 2. 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우 3. 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 것이 의학적으로 인정되는 경우 제37조 (사망의 추정) ① 법 제39조제1항에 따라 사망으로 추정하는 경우는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로 한다. 1. 선박이 침몰ㆍ전복ㆍ멸실 또는 행방불명되거나 항공기가 추락ㆍ멸실 또는 행방불명되는 사고가 발생한 경우에 그 선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자의 생사가 그 사고 발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우 2. 항행 중인 선박 또는 항공기에 타고 있던 근로자가 행방불명되어 그 생사가 행방불명된 날부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우 3. 천재지변, 화재, 구조물 등의 붕괴, 그 밖의 각종 사고의 현장에 있던 근로자의 생사가 사고 발생일부터 3개월간 밝혀지지 아니한 경우 ② 제1항에 따라 사망으로 추정되는 사람은 그 사고가 발생한 날 또는 행방불명된 날에 사망한 것으로 추정한다. ③ 제1항 각 호의 사유로 생사가 밝혀지지 아니하였던 사람이 사고가 발생한 날 또는 행방불명된 날부터 3개월 이내에 사망한 것이 확인되었으나 그 사망 시기가 밝혀지지 아니한 경우에도 제2항에 따른 날에 사망한 것으로 추정한다. ④ 보험가입자는 제1항 각 호의 사유가 발생한 때 또는 사망이 확인된 때(제3항에 따라 사망한 것으로 추정하는 때를 포함한다)에는 지체 없이 공단에 근로자 실종 또는 사망확인의 신고를 하여야 한다. ⑤ 법 제39조제1항에 따라 보험급여를 지급한 후에 그 근로자의 생존이 확인되면 보험급여를 받은 사람과 보험가입자는 그 근로자의 생존이 확인된 날부터 15일 이내에 공단에 근로자 생존확인신고를 하여야 한다. ⑥ 공단은 근로자의 생존이 확인된 경우에 보험급여를 받은 사람에게 법 제39조제2항에 따른 금액을 낼 것을 알려야 한다. ⑦ 제6항에 따른 통지를 받은 사람은 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 통지받은 금액을 공단에 내야 한다. 3. 급여(보상)의 내용 1) 요양급여 ① 의의 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 때 의료기관에서 상병의 치료에 소요되는 비용을 치유시까지 지급하는 현물급여를 말한다(지정의료기관에서의 치료). 단, 부득이한 경우 요양비 지급 ※ 요양급여의 범위, 비용 등 요양급여의 산정기준은 노동부령으로 정하여 고시` ② 지급요건 ◦ 산업재해보상보험법이 적용되는 사업장의 노동자일 것 ◦ 업무상 부상 또는 질병일 것 ◦ 부상 또는 질병이 4일 이상의 요양을 요할 것 ③ 청구자： 의료기관, 약국 및 노동자 ④ 청구시기： 업무상 재해로 인한 상병치유 등 사유발생 시 ⑤ 급여내용 진찰, 약제 또는 진찰재료와 의지 기타 보철구의 지급, 처치․수술 기타의 치료, 의료기관에의 수용, 간병, 이송, 기타 노동부장관이 정하는 사항으로 치료에 필요한 제반 비용을 말한다.
⑥ 청구절차 - 사업장 관할 공단 지사에 제출
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